신청구분

  장기요양인정 신청서   장기요양인정 갱신신청서

  장기요양등급 변경신청서   장기요양 급여종류-내용 변경신청서

신청인

(본인)

성명

주민등록번호

주민 등록지

실제 거주지

전화 번호

휴대전화

보호자

성명

신청인과의

관계

전화번호

대리인

성명

주민등록번호

주소

전화 번호

휴대전화

유형

변경

신청시

사유

노인장기요양보험법 제13조, 제20조 내지 22조 및 같은 법 시행규칙 제2조,

제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년   월  일

신청인 : 

대리인 : 

국민건강보험공단 이사장 귀하

구비

서류

1. 별지 제2호 서식의 의사소견서 (신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 잇으며, 노인장기요양보험법 시행령 제6조에 해당하는 경우와 급여종류내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다.)

2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 (65세 미만인 자로서 장기요양인정신청시에 별지 제2호 서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다.

3. 대리인 관련서류

가. 가족, 친족, 또는 이해관계인 : 대리인의 신분증

나. 사회복지전담공무원 : 공무원임을 증명하는 신분증

다. 시장·군수·구청장이 지정한 자 : 별지 제9호서식의 대리인 지정서