재가노인복지시설설치신고서

처리 기간

7일

신고인

성명(대표자)

법인명

주소

복지시설

명칭

소재지

시설의장

주민등록번호

제공서비스

제공여부

이용정원(명)

사업개시

예정일

방문요양

yes no

방문목욕

yes no

주야간보호

yes no

단기보호

yes no

재가노인지원

yes no

계

직원

총인원

자격보유자

명

명

예산

수입액

지출액

천원

천원

노인복지법 제39조 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인

특별자치도지사 귀하·시장·군수·구청장 귀하

구비서류

신고인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인 사항

(동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

수수료

1. 시설을 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부

2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각1부

3. 이용료, 그 밖의 이용자의 비용부담 관계서류 1부

4. 사업계획서 1부

5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1부

법인등기부등본

없음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전자정부법 제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인(대표자)