무료치과 진료 신청서
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장애명/급
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해당부분표시
기초생활수급자 차상위계층
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연락처
전화
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첨부자료
1.기초생활수급자 또는 차상위계층 확인서류 1부
2. 복지카드 사본 1부
위와 같이 치과진료를 신청합니다.
년 월 일
신청자
익산시장애인종합복지관장귀하